Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера - это метод непрерывной регистрации электрокардиограммы на магнитную ленту или твердотельный диск в течение от несколько часов до суток и более с последующей обработкой информации на компьютерном дешифраторе (например, на базе системы Oxford Excel-2).

Регистратор имеет размеры - 9 х 12,5 х 4 см, вес не превышает 450 г. Столь малый вес и компактность позволяют больному носить рекордер с собой (на ремне через плечо или на поясе), не причиняя ему каких-либо неудобств. Рекордеры снабжены как маркером времени, который может включаться больным в случае появления симптомов, так и постоянно работающим цифровым индикатором времени, что помогает больному фиксировать (в своем дневнике) точное время начала любого симптома, а записи меток времени, что обеспечивает весьма точное определение момента событий.

Используются прекардиальные биполярные отведения, что обеспечивает значительную информацию и более точные данные, даже если одно отведение не совсем исправно (2-х и 3-х канальные регистраторы).

Места наложения электродов

При проведении Холтеровского мониторирования больного просят вести дневник, куда он должен вносить сведения о выполненной работе с указанием времени, о симптомах, приеме лекарств.

Анализ регистрации, выполненный в течение суток, занимает от 30 до 180 минут в зависимости от программы обследования по следующим показателям:

1. Фоновый анализ ЭКГ в течение 24 часов
2. Анализ периода реполяризации в программе суперимпозиции
3. Кардиоинтервалографический анализ и статистическая обработка данных ЧСС
4. Исследование эффективности работы искусственного водителя ритма.
5. Исследование функциональной способности миокарда на основании оценки электрической систолы сердца.
6. Визуальный анализ суточного ЭКГ в режиме ручного контроля.
7. Исследование эктопической активности сердца.
8. Топическая диагностика изменений с помощью 3-х ортогональных отведений.
9. Оценка медикаментозной терапии по стрипам.
10. Анализ запаздывающих потенциалов в режиме фоновых и отфильтрованных данных.
11. Анализ данных ЭКГ в сопоставлении с изменениями АД.

Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма.

Возможность передачи электрокардиограмм с помощью радиоволн была впервые продемонстрирована Холтером уже в 1949 г. Дальнейшее развитие этого метода Холтером и его коллегами привело к разработке первого регистрирующего магнитофона. В течение последующих двух десятилетий целесообразность данного метода была продемонстирована большим количеством исследователей.

Важным фактором, помогающим выявить электрофизиологические изменения, является определение четкой локализации. Съем 12-ти общепринятых отведений в течении суток затруднен, поэтому в нашем отделении из всех предложенных методик применяется анализ в 3-х ортогональных отведениях, что удобно еще и по ряду других причин: визуализация Франковских отведений и их сравнительная характеристика проводится перед исследованием, а также сразу после него, с помощью полианализатора Megacard, работающего по принципу мингографа и позволяющего путем синтезации из 12-ти отведений строить ортогональные.


Результат синтезированной ортогональной ЭКГ

Использование ортогональных отведений необходимо для выявления поздних желудочковых потенциалов. Это наиболее четко видно в случаях наследственного синдрома увеличения интервала QT, при котором обмороки и полуобморочные состояния связаны с наличием стабильных желудочковых нарушений ритма и даже с эпизодической фибрилляцией желудочков.

Суточное мониторирование артериального давления - это неинвазивный метод непрерывной регистрации артериального давления в течение суток и более, в нашей системе основанный на осциллометрическом методе измерения АД.

Амбулаторный монитор
для измерения артериального давления
Oxford Excel 2

Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик регистраторов данной системы, включающие возможность различных режимов мониторирования.

СМАД используют как для выявления лиц из групп высокого риска, так и для выбора антигипертензивной терапии, а также для оценки её эффективности.

1. Выявление групп риска:

• Феномен "гипертония на белый халат" ("white coat hypertension") - обусловлен тем, что АД, измеряемое с помощью обычного сфигмоманометра в кабинете врача, возможно, приблизительно у 15% населения может оказаться повышенным в результате реакции тревоги на процедуру измерения, причем иногда на 50 мм рт.ст. выше истинных уровней для данного обследуемого. Выраженность этой реакции у обследуемых может изменяться, и она труднопредсказуема. В то же время, с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) у этих лиц регистрируется нормальное давление или пограничный его уровень.

• Больные с АГ имеют снижение АД более чем на 10% в ночное время во время сна (между 2 и б ч, особенно в 3 ч) по сравнению с АД в дневной период бодрствования - это так называемый "погружающийся тип" ("dippers"), такое снижение АД может при АГ быть выражено в несколько большей степени, чем у лиц с нормальным АД .

• Осложнения и смертность от ИБС, выше всего у лиц, имеющих волну подъёма АД в утренние часы (в период от 8 до 12 ч дня), когда они начинают свою обычную дневную активность.

2. Суточное мониторирование АД (СМАД) при АГ. Используются следующие показатели артериального давления:

• среднее АД, среднее САД и ДАД в целом за сутки;

• указанные выше показатели для двух периодов в течение суток: дневного периода, например с 7 ч (либо с другого типичного времени утреннего подъёма) до 23 ч (либо до другого типичного времени начала ночного отдыха), и ночного периода отдыха - остальное время суток;

• показатель "частоты повышенного АД" (ЧПАД, или "ВР load") - процент количества измерений АД при СМАД, при которых уровень АД был выше 140/90 мм рт.ст., от числа всех измерений за сутки (такой же показатель может быть определен также за дневной и ночной периоды в отдельности).

3. Выбор антигипертензивных средств с помощью СМАД.

СМАД дает врачу более обширную информацию по сравнению с информацией при обычном измерении АД как в отношении повышений АД (величина, стабильность, время суток максимального подъёма), так и возможного наличия гипотонии в течение суток (выраженность её и время суток).

На основании этих данных, а также в ряде случаев и данных суточного мониторирования ЭКГ можно оценить соотношение пользы и ожидаемого риска при назначении гипотензивных преператов различного механизма действия с учетом силы их антигипертензивного эффекта, а также особенностей их антигипертензивного эффекта в течение суток.

Это позволяет врачу с помощью СМАД выбрать конкретный препарат из определенной группы АГС, адекватную лекарственную форму избранного препарата с оптимальной продолжительностью действия и назначить оптимальную схему его применения в течение суток с учетом специальных показателей.

Использование одномоментного суточного мониторинга АД и Холтера ЭКГ позволяют выявлять те виды патологии, которые зачастую невозможно определить стандартным набором диагностических методов, что обусловлено тесной взаимосвязью всех гемодинамических нарушений.

Фонокардиография (ФКГ) - метод графической регистрации звуковых явлений сердца.

ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой имеет огромное значение для клинической оценки и лечения больных с заболеваниями сердца, особенно ИБС. Он также используется в качестве метода скрининга у бессимптомных больных и для функциональной оценки здоровых лиц, как метод измерения работоспособности. Тредмил - беговая дорожка является методом дозированной изотонической (динамической) физической нагрузки.

Методика стресс-теста на тредмиле проводится по протоколам Bruce при условиях :

• нагрузка должна возрастать постепенно, каждая новая ступень нагрузки меняется минимум через 3 мин;

• симптомы (прекардиальные боли и т.д.) и признаки (артериальное давление, ЧСС и ЭКГ) должны регистрироваться в течение всего теста а также по крайней мере в течение 6-8 мин после его окончания;

• нагрузка не должна резко прерываться.

Работоспособность определяется путем умножения частоты сердечных сокращений и давления крови, что называется двойным произведением. Субмаксимальный нагрузочный ЭКГ тест (85-90% от теоретической максимальной частоты сердечных сокращений для данного возраста и пола) вполне удовлетворяет клиническим потребностям и намного легче осуществляется, чем максимальный нагрузочный тест.

Метаболические эквиваленты (MET), т.е. кратное метаболических потребностей в покое, широко применяются для выражения рабочей нагрузки, которая достигается на различных стадиях теста. У коронарных больных 8MET обычно достаточно для оценки стенокардии. У здоровых лиц, ведущих сидящий образ жизни, число MET обычно не превышает 10МЕТ, в то время как у спортсменов может потребоваться до 16MEТ.

ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой проводится при температуре комфорта, в кабинете оснащенном аппаратурой, предназначенной для сердечно-легочной реанимации. Важно, чтобы предварительные регистрации ЭКГ были выполнены на фоне гипервентиляции больного для выявления изменений сегмента ST-Т, которые возникают в таких условиях. Это является основой для оценки подобных изменений, которые возникают во время теста.

Используется модифицированная система отведений от конечностей, в виде переноса электродов на туловище пациента и сохраняется положение грудных отведений.

Нагрузочный ЭКГ тест должен быть прекращен в случае, если:

• возникновение симптомов нарушения сердечно-сосудистой системы;
• явные изменения сегмента ST и зубца Т;
• достигается заданная частота сердечных сокращений.

Диагностические показания: основным показанием является определение того, существует ли ишемическая болезнь сердца у лиц с неясными прекардиальными болями и нормальной или почти нормальной ЭКГ в покое. Тест может быть проведен больным, которые не получают никаких лекарственных препаратов, которые могли бы повлиять на интерпретацию результатов теста. Нагрузочные тесты могут быть полезны также в диагностике ранних признаков ишемической болезни сердца и выявлении аритмий или наблюдении за динамикой изменений ритма при нагрузке. В целях диагностики нагрузочные тесты могут использоваться для выяснения причин других симптомов, помимо болей, связанных с физической нагрузкой (обмороки, одышка и т.д.), и для выявления аномальной гипертензивной реакции (>220 мм рт.ст.).

Функциональная оценка: очень важно оценить функциональные возможности и тяжесть заболевания у больных с уже диагностированным заболеванием сердца, особенно у больных с ИБС. Зная способность больного к выполнению теста и тот факт, что при нагрузке возрастают ЭКГ изменения и/или аритмии, можно поставить терапевтический диагноз, например, у больных с ишемической болезнью, с клапанным пороком и т.д. В последнее время подчеркивается прогностическое значение этого теста (например, у больных, перенесших инфаркт, и т.д.). В отношении сердечной недостаточности больные, относящиеся к I-му функциональному классу по классификации Нью-Иоркской ассоциации кардиологов, могут обычно выдерживать нагрузку в 6-10MET, а больные, относящиеся ко II-му классу, способны выдерживать 4-6 MET, к III-му - только 2-3MET. В целом рекомендуется проводить тест у больного, не принимающего никаких лекарственных препаратов, чтобы определить истинную работоспособность. В исключительных случаях тест проводят, несмотря на прием препаратов.

Нагрузочный тест также используют для определения эффективности лечения (терапевтического, хирургического, ангиопластики), особенно у коронарных больных, для выявления динамики идиопатпческих аритмий при нагрузке и для оценки функциональной работоспособности у лиц определенных профессий (спортсмены, военнослужащие и т. д.).

Нагрузочный тест часто применяется для:

• контроля за реабилитацией больного с заболеванием сердца;
• определения профессиональной пригодности (спортсмены, пилоты и т.д.);
• исследовательских целей (эффективность новых препаратов, изучение распространенности заболевания и т.д.).

Физиологическая реакция на нагрузку такова:

• увеличение частоты сердечных сокращений (в меньшей степени выражено у спортсменов);

• увеличение систолического артериального давления (у молодых людей систолическое давление обычно не превышает 200 мм рт.ст., а у пожилых 230 мм рт.ст.), одновременно имеет место снижение или небольшое увеличение диастолического артериального давления. У спортсменов иногда имеются признаки более быстрого нарастания систолического давления и более выраженного снижения диастолического давления;

• изменения на ЭКГ:

  • укорочение интервалов QТ и PR , увеличение частоты сердечных сокращений; узкие заостренные зубцы Р и депрессия сегмента PR как результат предсердного зубца Т при значительной частоте сердечных сокращений;
  • небольшое снижение вольтажа зубца R;
  • изменения сегмента ST-Т. Слегка нарастающая депрессия сегмента ST (<2мм и длительностью менее 0,06 с) с депрессией точки J.

Увеличение или снижение вольтажа зубца Т, возникновение отдельных отрицательных зубцов Т, видимо, неспецифичны. Небольшая депрессия сегмента ST может наблюдаться при изменениях положения тела и у здоровых лиц после нагрузки, значение ее не ясно;

• появление таких симптомов, как одышка, утомляемость, ощущение жара, потливость и т. д.

Патологические реакции на нагрузку:

Ишемия может проявляться как:

• изменения на ЭКГ;
• изменения гемодинамики;
• клинические признаки.

1. Электрокардиографические изменения:
• диагностические изменения сегмента ST,
• прочие изменения реполяризации;
• увеличение амплитуды зубца R,
• возникновение желудочковой блокады;
• нарушения ритма.
2. Гемодинамические изменения:
• гипотензия;
• неадекватная реакция изменения частоты сердечных сокращений;
• значительная гипертензия.
3. Симптомы и признаки:
• сильные загрудинные боли и/или одышка;

К электрокардиографическим критериям положительной пробы относятся:

1. горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST>l мм;
2. подъем сегмента ST>1 мм;
3. вероятным критерием положительной пробы является горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST<1 мм;
4. восходящая депрессия сегмента ST>2 мм, отступя 0,08 от точки J;
5. инвертированный зубец U;
6. возникновение значительных желудочковых аритмии при умеренной нагрузке (<70% от максимальной частоты сердечных сокращений).

Существуют определенные факторы, которые могут привести или к ложноположительным, или к ложноотрнцательным результатам.
К ним относятся:

• Ложноположительные:
  1. лекарственные препараты: дигиталис, диуретики, антидепрессанты, седативные, эстрогены;
  2. заболевания сердца: кардиомиопатия, клапанные пороки сердца, перикардит, артериальная гипертензия, изменения на ЭКГ, блокада ножек пучка Гиса, гипертрофия желудочка, синдром ВПУ, изменения реполяризации;
  3. другие: деформации грудной клетки, женский пол, гипервентиляция, потребление глюкозы, гипокалиемия.
• Ложноотрицательные:
  1. лекарственные препараты: бета-блокаторы, антиангинальные препараты;
  2. неадекватная нагрузка: преждевременное прекращение теста, плохая физическая подготовка;
  3. технические трудности.

Реография (импедансная плетизмография) - метод регистрации изменения электрического сопротивления живых тканей при прохождении через них электрического тока. Реограмма является интегральной характеристикой пульсовых колебаний сопротивления или электропроводности, обусловленных объемными и скоростными изменениями кровенаполнения артерий исследуемой области. Реография используется для изучения периферического и центрального кровообращения.

Метод реографии по-прежнему широко применяется в клинической пратике для изучения кровообращения в различных сосудистых областях. Он является чрезвычайно ценным методом исследования при заболеваниях периферических артерий,сопровождающихся частичным сужением или полной обтурацией сосуда. Реограмма периферических сосудов чувствительна и к более тонким изменениям свойств сосудистой стенки и величины ударного объема крови. Реографическое исследование сосудов конечностей существенным образом дополнеет представление о характере изменений упруго вязких свойств сосудистой стенки и степени нарушения периферической гемодинамики при различных сосудистых заболеваниях. Среди разнообразной сосудистой патологии,ведущей нередко к инвалидности,видное место занимают заболевания периферических артерий, характеризующиеся наличием у больных региональной артериальной недостаточности и гипоксии. Применение функциональных проб при реографических исследованиях целесообразно, ибо они дают более полное представление о состоянии сосудов, их реактивности и, в частности, об адаптационных возможностях сосудистого аппарата. Выбор той или иной функциональной пробы определяется особенностями клинической картины и конкретными целями исследования.